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长汀县创新医防融合模式

来源：龙岩卫健委 发布时间 : 2025-09-30 15:25
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近年来，长汀县作为全国基层卫生健康综合试验区之一，聚焦高血压、糖尿病等慢性病管理难题，积极探索“医防融合、全链服务”新模式，通过机制创新、资源整合和数字赋能，构建起“防、筛、管、治、康”五位一体的慢性病闭环管理体系，走出了一条适合山区县的慢性病防控新路径。

一、“三级联动”，打通服务“末梢神经”

长汀县先后出台多项医防融合工作系列文件，明确县、乡、村三级功能定位，打造“县指导、乡落实、村监测”的慢性病管理网络。在组织架构上，县级设立慢病管理中心，乡镇分院成立慢病管理科，村卫生室设立健康监测点，实现管理服务全域覆盖。在服务模式上，创新推出“2+1+1+N”网格团队体系，即由县医院和疾控中心专家、家庭医生团队、村（居）公共卫生委员会和网格员共同组成服务单元，实现对慢性病患者的精细化、全程化管理。截至2024年底，全县共组建1450个“片医+网格”团队，将4.3万余名慢性病患者全部纳入网格管理，管理率达到100%。

二、“五环联动”，闭环管理提质效

围绕“宣教防、精准筛、签约管、分级治、康复促”五个环节，长汀县推动慢性病服务从碎片化走向系统化。

一是宣教防。为提升居民健康素养、从源头控制慢性病风险，长汀整合县、乡、村三级力量，组建由“县级红医健康讲师团+乡镇健康管理员+村级网格员”构成的宣教队伍。通过定期进乡村、进社区、进学校、进机关开展“三减三健”、慢性病防治、急救知识等健康科普，结合宣传栏、微信群、短视频等多种形式，推动健康知识深入人心，全面增强群众自我防病意识和能力。

二是精准筛。依托全县家庭医生团队和网格服务系统，开展主动筛查与高危人群干预。家庭医生携带集成血糖仪、血压计等设备的“筛查包”深入村（居），结合日常巡诊为居民提供便捷的血糖、血压检测和高危因素评估，2024年全县筛查高危人群15883人。对评估为高危的14655人实施分层分类健康干预，干预率达92.27%，实现早期发现、精准管理。

三是签约管。以家庭医生签约服务为抓手，重塑家庭医生服务流程，建立“预约–诊前–诊中–诊后”无缝衔接服务机制，创新推出“五小驱动”（小团队、小网格、小驿站、小药箱、小积分）家签服务，激发居民主动参与健康管理。全面推进健康体重管理，截止2024年底，体重管理覆盖率达88.9%，BMI达标率达67.2%，带动血压、血糖控制率同比提高8.6个百分点。

四是分级治：组建高血压、糖尿病专病联盟，推动优质资源下沉，构建“1+3+7+N”急诊救治网络，打造全县“心电一张网”，在村卫生室配备远程心电图机、AED等，设立急救驿站，第一时间通过远程系统、微信、电话等方式在上级医院的指导下对初步诊断心肌梗死、卒中患者开展诊疗服务，并及时通过双向转诊系统、绿色通道转上级医院。

五是康复促：突出中医药特色，以基层医疗卫生机构中医馆（或中医科）为依托，创新实施慢性病“医防融合+中医药”服务，对在县级医院治疗病情稳定，需后续康复的患者通过双向转诊系统转基层进行针灸、艾灸等中医康复治疗，实现“康复回社区”，截至2024年底，慢性病诊疗、康复过程中医药干预率达90%以上。

三、“信息赋能”，智慧健康强支撑

投入300余万元，在“全民健康信息系统”大架构下开发建设长汀县总医院慢性病医防管及家庭医生签约管理系统，全面整合全县健康数据资源，开发移动工作终端，建立统一的电子档案数据库，实现随访数据实时上传和动态更新，为患者提供诊前、诊中、诊后一站式规范化医防融合和城乡居民在线签约、健康管理、慢病随访、双向转诊等服务。

通过一系列创新举措，长汀县慢性病管理实现“量质双升”。截至2024年底，高血压规范管理率从2022年的73.4%提升至2024年的86.5%，糖尿病规范管理率从2022年的70.3%提升至2024年的86.9%。血压控制率从2022年的54.55%提升至2024年的78.05%，血糖控制率从2022年的51.3%提升至2024年的71.6%，有效降低了并发症风险，患者健康状况得到显著改善。县域内就诊率提升至95.1%，基层诊疗占比达77.6%，患者满意度提高至95.2%，居民健康素养水平提升明显。

长汀县以“五环联动”破解服务碎片化难题，实现医防深度融合，以“群众参与”激活健康内生动力，以“小切口创新”实现服务大提升，为山区县乃至全国同类地区慢性病防控提供了可复制、可推广的实践样板。(龙岩市卫健委）

 

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