近年来，我国慢性病患病和死亡人数不断攀升，患者疾病负担逐年加重，给社会和家庭都带来了沉重压力。不过，在福建省尤溪县，一场关于慢性病健康管理的创新做法正在悄然改变这一现状，为慢性病患者带来了新的希望。
构建三级网络，分级分类精准施策
尤溪县通过构建县、乡、村三级慢性病管理网络，形成了一张严密且有序的健康守护网。
县总医院成立高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核等4个县域慢性病管理中心，由县级医院相应科室的专家担任中心主任，多学科专家和护士长共同参与，为基层分院、慢性病患者提供专业的指导与管理。
乡镇卫生院设立慢性病管理站，全科或内科医生、护士和公共卫生人员组成管理团队，负责辖区内患者的日常管理。
村卫生所则由乡村医生兼任慢性病管理员，成为村民健康的“贴心守护者”。
分标
根据患者的病情严重程度，分为绿标、黄标、红标三种色标进行服务管理。绿标患者病情稳定，由乡村医生负责日常管理；若病情出现变化，如指标控制不满意或出现并发症，则升级为黄标，推送至乡镇慢性病管理站；一旦出现高警或高危值、严重并发症等情况，立即转为红标，由县总医院相应慢性病管理中心接手治疗。同样，黄标和红标患者在规范管理后，病情好转也会相应降标，实现动态管理。
组建专业团队，分片包干贴心服务
为了给慢性病患者提供更全面、更贴心的服务，尤溪县级慢性病管理中心和乡镇慢性病管理站分别组建了慢性病健康管理服务团队。这些团队由专业技术骨干、护士长、公共卫生人员及乡村医生组成，明确职责，分片包干，责任到人。
服务团队定期驻乡入村开展服务，还充分利用微信群、“医疗服务云”App等信息化手段，为患者提供在线交流、健康教育、用药指导、预约诊疗等服务。通过这些平台，患者可以随时与医生沟通，及时解决健康问题，实现了县乡村三级联动、医患在线互动。对于结核病、严重精神障碍患者，服务团队还采取一对一微信服务，充分保护患者的隐私信息，让患者感受到无微不至的关怀。
创新“三师一患”，全方位呵护健康
尤溪县梅仙镇半山村作为全民健康管理示范村，创新实施了慢性病“三师一患”健康管理模式。这一模式由县级专科医生、疾病管理师、基层全科医生组成管理团队，为慢性病患者提供全方位的服务。
从健康体检到专科治疗，从康复指导到跟踪随访，团队成员各司其职，密切配合。不仅如此，他们还为患者提供药物、饮食、运动、心理、中医、睡眠等健康处方，真正实现了一病多方，全方位呵护患者的身心健康。这种创新模式，让患者在家门口就能享受到优质的医疗服务，大大提高了患者的生活质量。
搭建信息化平台，提升管理效率
以尤溪县总医院（医共体）为载体，依托省、市级全民健康信息平台，搭建健康信息化平台，为慢性病患者管理插上了科技的翅膀。
“健康数字身份”平台的建立，整合了县域居民健康和诊疗信息，实现了医共体内县、乡、村各级医疗机构信息一体化管理。慢性病患者在总医院内任何一家医疗机构就诊，平台都能实时标记和预警，医务人员可第一时间了解患者信息，动态掌握患者管理和治疗情况。
患者移动端的开放，让患者可以通过尤溪县总医院微信公众服务平台，在线查询个人健康状况及动态变化情况，增强了自我保健意识。“多点诊疗、多点预约”分级诊疗系统的推行，则实现了县、乡、村三级医疗机构的远程诊疗和远程会诊服务，乡、村慢性病患者可直接预约县级号源，在家门口就能享受到县级专家的优质资源。
实施绩效考核，激发医护活力
为了调动医护人员参与慢性病健康管理的积极性和主动性，尤溪县制定《慢性病健康管理绩效岗位职责考核办法》，设立了慢性病管理服务项目专项工分，同时考核服务数量与质量，并对临床医生、护理人员予以倾斜。县总医院每年拿出专项经费，作为慢性病健康管理绩效薪酬，计入年薪总额。这一举措，让医护人员更加积极地投入慢性病健康管理工作中，为患者提供更优质的服务。
通过一系列的创新举措，尤溪县慢性病管理工作取得了显著成效。管理人数逐年增加，高血压患者管理人数从2017年的17532人增至2024年的32698人，糖尿病患者管理人数从2017年的5061人增至2023年的10611人。规范管理率明显提高，截至2024年底，高血压、2型糖尿病、严重精神障碍、结核病患者规范管理率分别达85.59％、85.97％、90.45%和100%。慢性病核心知识知晓率也显著提升，2023年社会因素调查结果显示，尤溪县居民慢性病核心知识知晓率为62.00%，较2018年提升22.8个百分点。
尤溪县将继续深化“四分”慢性病管理模式，将其逐步拓展到其他慢性疾病；建立县乡村同质化慢性病管理体系，形成网格化下的全周期管理举措；积极探索医防融合慢性病管理模式，将健康服务重心由后端的医疗向前端的预防转移，为居民提供全方位全生命周期的卫生与健康服务。(三明市卫健委）
省政府及省直单位
国家、省、自治区、直辖市、计划单列市卫健委
各设区市卫健委
直属单位
其他卫生单位
省政府及省直单位
国家、省、自治区、直辖市、计划单列市卫健委
各设区市卫健委
直属单位
其他卫生单位
网站标识码：3500000039闽ICP备19026269号
闽公网安备 35010202000138号
地址：平博体育网址邮编：350003总访问量：
主办：平博体育网址承办：平博体育网址宣传处
为确保最佳浏览效果，建议您使用以下浏览器版本：IE浏览器9.0版本及以上； Google Chrome浏览器 63版本及以上； 360浏览器9.1版本及以上，且IE内核9.0及以上。
闽政通APP
关闭
